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东营市城镇职工基本医疗保险暂行规定
来源: | 发布时间:2016/8/4 10:01:29 | 浏览次数:

第一章???? 总? 则

第一条 为保障城镇职工的基本医疗需求,加快完善社会保障体系,维护社会安定,促进经济发展,根据国务院和省政府的有关规定,结合本市实际情况,制定本规定。

第二条 城镇职工基本医疗保险制度遵循下列原则:

(一)基本医疗保险水平要与我市经济和社会发展水平相适应;

(二)城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险,实行属地管理,执行统一政策,市、县(区)分级管理;

(三)基本医疗保险费用由用人单位和个人共同负担;

(四)基本医疗保险基金实行统筹基金和个人帐户相结合。

第二章 管理机构及职责

第三条 各级劳动和社会保障行政部门(以下简称劳动保障部门)是本辖区基本医疗保险工作的主管部门。其主要职责是:

(一)贯彻落实国家、省、市基本医疗保险有关政策,研究制定基本医疗保险的具体办法;

(二)对定点医疗机构、定点零售药店资格进行审查;

(三)会同有关部门对定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险规定的情况进行监督检查;

(四)对医疗保险基金的管理使用情况进行监督检查;

(五)法律、法规、规章赋予的其他职责。

第四条 各级医疗保险经办机构负责本辖区基本医疗保险业务。其主要职责是:

(一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理;

(二)负责与定点医疗机构、定点零售药店签订基本医疗保险服务合同,并对其履行情况进行监督;

(三)负责基本医疗保险费的结算和支付;

(四)负责编制基本医疗保险基金的预算、决算;

(五)行政主管部门赋予的其他职责。

第五条 财政、卫生、药品监督、物价、审计等有关部门,应当按照各自的职责,积极配合劳动保障部门做好基本医疗保险的实施工作。

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第三章??? 基本医疗保险的范围

第六条 本市辖区内的城镇所有用人单位,包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工,都应参加基本医疗保险。

乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员的基本医疗保险,待条件具备后逐步实施。

第七条 离休人员(含建国前老工人)、老红军以及二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决,由医疗保险经办机构单独列帐管理。支付确有困难的,由同级人民政府帮助解决。

普通高等院校在校学生的医疗费仍按原资金渠道解决。

职工供养的直系亲属的医疗费用仍按原规定执行。

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第四章 基本医疗保险费的筹集

第八条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳:

(一)职工个人缴费

职工按本人上年度月平均实际工资收入的2%缴纳,由单位代扣代缴;每季度缴纳一次,缴纳时间为每季度首月5日前。

退休人员参加基本医疗保险,个人不缴纳基本医疗保险费。

(二)用人单位缴费

用人单位以本单位全部职工上年度实际工资收入之和为基数,按6.5%于每年1月、7月两次缴纳。其中党政机关、群团组织和实行财政全额补助的事业单位,由财政部门直接划拨给医疗保险经办机构。

随着经济发展和工资收入的提高,用人单位和职工缴费率可作相应调整。

第九条 新成立单位和外地调入、新参加工作的职工以当年首次核定的工资总额作为缴费基数。

第十条 缴费工资低于上年度全市职工月平均工资60%的,以上年度全市职工月平均工资的60%作为缴费基数。

第十一条 停薪留职人员的基本医疗保险费由个人或聘用单位负担,由原单位按照同类人员的缴费基数代收代缴。

?第十二条 用人单位职工发生增减变化时,应及时向医疗保险经办机构报送人员增减明细表。医疗保险经办机构应及时办理补缴、调整等手续。

第十三条 用人单位合并、分立或终止时,应清偿其欠缴的基本医疗保险费及利息。

第十四条 破产企业应优先偿付欠缴的基本医疗保险费,并按全市退休人员人均医疗费一次性向医疗保险经办机构缴纳10年基本医疗保险费,由医疗保险经办机构负责支付其退休人员的基本医疗费用。

第十五条 用人单位必须按时足额缴纳基本医疗保险费,不得拖欠、拒付。违者,按国务院《社会保险费征缴条例》的有关规定处罚。

第十六条 用人单位参保时应预缴一个月的基本医疗保险费,作为基本医疗保险启动资金;待基本医疗保险正常运转后,等额抵减其应缴的基本医疗保险费。

第十七条 用人单位确实无力缴纳基本医疗保险费的,应提出书面申请,经医疗保险经办机构审查批准后,可以缓缴,缓缴期最长为一个月。缓缴期满后,应当如数补缴基本医疗保险费及利息。

第十八条 基本医疗保险费按下列渠道列支:

?(一)党政机关、群团组织列“经常性支出”的“社会保障费”支出;

?(二)事业单位列“事业支出”的“社会保障费”支出 (专职从事经营活动的职工列“经费支出”的“社会保障费”支出);

?(三)企业在职职工列支“应付福利费”,企业退休人员列支“劳动保障费”;

?(四)民办非企业单位从收入中列支。

?第十九条 用人单位应定期把基本医疗保险费的缴费情况向职工公布,接受职工的监督;职工有权查询、了解个人帐户资金情况和基本医疗保险费筹集、使用及管理情况。

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第五章??? 基本医疗保险基金的管理和使用

  

?第二十条 基本医疗保险基金实行统筹基金和个人帐户相结合:

?(一)个人帐户

?1、职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部划入个人帐户;

?2、用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分,划入个人帐户。以职工本人缴费工资为基数,45岁以下(含45岁) 的,按1%划入;45岁以上的,按2.5%划入;退休人员以本人月退休金为基数,按6%划入个人帐户。

(二)统筹基金

用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后剩余的部分为统筹基金,由医疗保险经办机构集中使用。

?第二十一条 医疗保险经办机构应建立参保人员个人帐户台帐和统筹基金台帐,如实记载个人帐户和统筹基金的收支情况。

?第二十二条 个人帐户中的本金和利息为职工个人所有,可以结转使用和继承。职工工作变动时,个人帐户随工作关系一并转移。

?第二十三条 基本医疗保险基金的银行计息办法:当年筹集的部分按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入医疗保险财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。基本医疗保险基金及其利息免征税费。

?第二十四条 基本医疗保险基金纳入同级财政专户管理,专款专用,不得挤占挪用,也不得用以平衡财政预算。基本医疗保险基金支付发生困难时,由同级财政予以支持。

?第二十五条 各级医疗保险经办机构应建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务与会计制度和内部审计制度。

?第二十六条 适时实行统筹基金调剂金制度。各县、区等医疗保险经办机构将实际收缴的基本医疗保险统筹基金总额的10%上缴市医疗保险经办机构,作为调剂金,在全市范围内调剂使用。

?第二十七条 参保人员就医发生的门诊费用和住院费用分开核算,分别管理,不得互相挤占。

?(一)参保人员的门诊费用从个人帐户中支付,超出部分,个人自理,但肺源性心脏病、恶性肿瘤门诊放化疗等门诊慢性病除外。

?(二)参保人员的住院费用由统筹基金和个人共同负担。起付标准以下的费用由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的费用,个人按一定比例负担:

?1、在三级医院住院治疗,统筹基金的起付标准为:职工700元,退休人员600元;超过部分,职工负担25%,退休人员负担20%。

?2、在二级医院住院治疗,统筹基金的起付标准为:职工600元,退休人员500元;超过部分,职工负担20%,退休人员负担15%。

?3、在一级医院及其他类别的医疗机构住院治疗,统筹基金的起付标准为:职工500元,退休人员400元;超过部分,职工负担15%,退休人员负担10%。

?年度内,从第三次住院起不设起付标准,分别按医院等级和各自负担比例确定个人和统筹基金支付数额。

?(三)统筹基金的最高支付限额为28000元。参保人员参保时间不足一年的,统筹基金最高支付限额按实际参保时间结算(即28000元×参保月数/12)。最高支付限额以外的医疗费用,统筹基金不予支付,通过大额医疗救助基金解决。

?第二十八条 住院治疗期间,参保人员使用“乙类目录”药品的费用,参保人员自付20%后,再按本规定第二十七条规定的比例由统筹基金和个人分别支付。

?第二十九条 抢救因自然灾害等造成的大范围急、危、重病人而发生的医疗费用,由各级政府解决。

?第三十条 诊疗项目、医疗服务设施范围按国家和省有关规定执行。做特殊检查和治疗,参保人员自付20% 的检查和治疗费用后,再按本规定第二十七条规定的比例由统筹基金和个人分别支付。

?第三十一条 住院床位费支付标准按物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费按规定支付;高于基本医疗保险住院床位费支付标准的,超出部分由参保人员自付。由于床位紧张或其他原因,定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准床位时,应征得参保人员或其家属的同意。

?第三十二条 需隔离以及危重病人的住院床位费超出基本医疗保险住院床位费支付标准的部分,参保人员自付30%后,再按本规定第二十七条规定的比例由统筹基金和个人分别支付。

?第三十三条 基本医疗保险门(急)诊留观床位费按物价部门规定的收费标准确定,但不得超过基本医疗保险住院床位费支付标准。

?第三十四条  转往外地医疗机构住院诊治的,需经医疗保险经办机构审批,诊疗费用的个人负担比例在本规定第二十七条的基础上提高5%。

?第三十五条 因急诊、探亲、出差等发生的住院诊疗费用,凭单位证明、就诊医院的诊断证明、病历(或病历复印件)、收款收据等有关资料到医疗保险经办机构按规定报销。

?第三十六条 驻外地办事机构和退休后定居外地的人员,经医疗保险经办机构批准,可在当地选择定点医疗机构、定点零售药店。发生诊疗费用后,凭病历(或病历复印件)、处方、收款收据等有关资料到医疗保险经办机构按规定报销。

?第三十七条 有下列情形之一的,不享受基本医疗保险待遇:

?(一)未经医疗保险经办机构批准到非定点医疗机构就诊的,紧急抢救除外;

?(二)职业病、女职工生育、因工负伤或者工伤旧病复发的;

?(三)因本人酗酒、打架、斗殴、自杀、自残等造成伤残的;

?(四)因医疗事故、交通事故造成伤害的;

?(五)对先天性残疾进行矫正治疗的;

?(六)出国及赴港、澳、台探亲,考察、进修、讲学期间就诊的;

?(七)不享受基本医疗保险的其他情形。

?第三十八条 有条件的企业(含财政不拨款的事业单位)在参加基本医疗保险的基础上,可以建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支;福利费不足列支的部分,经同级财政部门核准列入成本。

?第三十九条 医疗保险经办机构所需经费由财政部门单独预算解决。

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第六章????? 医疗服务管理

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?第四十条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。劳动保障部门负责确定定点医疗机构和定点零售药店,对符合条件的,发给定点资格证书。

?第四十一条 医疗保险经办机构要与定点医疗机构、定点零售药店签订合同,明确双方的责任、权利和义务。

?第四十二条 每个参保人员可选择三至五所定点医疗机构、一至二家定点零售药店。因单位迁址、住址搬迁或对定点医疗机构、定点零售药店的服务不满意,参保人员可向医疗保险经办机构提出申请,调整定点医疗机构、定点零售药店。

?第四十三条 参保人员需持市劳动和社会保障局统一制发的《职工基本医疗保险手册》和《病历处方本》到定点医疗机构就医。

?参保人员住院治疗时,所有诊疗项目和诊疗用药都必须在参保人员本人的《病历处方本》上开出,并由患者签字,定点医疗机构据此向医疗保险经办机构申请结算应由统筹基金支付的费用。

?第四十四条 参保人员诊治实行双处方制。不同类别的诊疗项目和诊疗用药应分别开具处方。参保人员可在定点医疗机构购药,也可持定点医疗机构的处方到定点零售药店购药。

?第四十五条 实行基本医疗保险处方资格证制度。取得市劳动和社会保障局签发的基本医疗保险处方资格证的医务人员在参保人员的诊疗过程中有处方权。处方资格证每两年审核一次。

?第四十六条 参保人员有下列行为之一的,医疗保险经办机构追回所支付的医疗费用,并建议有关单位对责任人依法进行处理:

?(一)将《职工基本医疗保险手册》、《病历处方本》 转借他人就诊的;

?(二)伪造涂改处方、费用单据,多报冒领的;

?(三)违反基本医疗保险规定的其他行为。

?第四十七条 定点医疗机构、定点零售药店应于每季度首月与医疗保险经办机构结算上季度应由统筹基金支付的费用。结算时,先拨付定点医疗机构、定点零售药店应结算费用的90%,其余10%根据合同履行情况进行兑现。

?第四十八条? 劳动保障部门对定点医疗机构、定点零售药店实行年检制度。定点医疗机构、定点零售药店应自觉接受检查并根据要求如实提供有关资料。对违反规定的定点医疗机构和定点零售药店,可视情节分别给予通报批评、限期整改、暂停或取消其定点资格等处罚;情节严重的,可建议有关部门依法追究有关单位和人员的责任。

?第四十九条 劳动保障部门应会同物价、药品监督等有关部门,加强对各定点医疗机构、定点零售药店的进药渠道和药品价格的监督检查,查处各种违法行为,切实保护国家利益和参保人员的合法权益。

?第五十条 建立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险监督组织,定期听取医疗保险经办机构关于基本医疗保险基金的收支、管理及服务工作汇报,并向社会公布。审计部门应定期对社会保险机构的资金收支情况进行审计。

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第七章????? 附? 则

  

?第五十一条 各县、区依据本规定,结合当地实际,制定实施方案,报市政府批准后实施。

?胜利石油管理局应于二00二年一月一日起执行全市统一基本医疗保险政策。

?第五十二条? 中央、省驻东营单位及其职工参加市级基本医疗保险。

?第五十三条 ?本规定所称退休人员,包括按《劳动保险条例》、国发[1978]104号和鲁劳发[1972]143号文件规定办理的退职人员。

?第五十四条 本规定由市劳动和社会保障局负责解释。

?第五十五条 本规定自二○○一年七月一日起施行。市政府以前有关医疗保险和医疗管理的规定与本规定不一致的,以本规定为准。

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东营市城镇职工基本医疗保险门诊

慢性病补助暂行办法

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?第一条? 为保障门诊慢性病患者基本医疗,完善城镇职工基本医疗保险制度,根据国家和省有关规定,结合本市实际,制定本办法。

?第二条? 门诊慢性病包括:

?(一)恶性肿瘤(含白血病);

?(二)尿毒症;

?(三)脏器官移植;

?(四)糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者);

(五)高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、神经并发症之一者);

(六)类风湿病(活动期);

(七)肺源性心脏病(右心室衰竭);

(八)脑出血(脑梗塞)恢复期;

(九)慢性病毒性肝炎;

(十)经医疗保险经办机构认定的其他疾病。

?第三条? 参保人员患门诊慢性病,由本人提出申请,到市医疗保险经办机构指定的医院做病情鉴定,鉴定费用由个人负担。

?经鉴定符合规定的,医疗保险经办机构为其建立病历档案。

? 第四条? 门诊慢性病患者必须到医疗保险经办机构指定的定点医疗机构、药店治疗取药。否则,所发生的费用不列入补助范围。

? 第五条? 门诊慢性病的治疗方案由定点医疗机构提出,报医疗保险经办机构审批。定点医疗机构必须按审批的方案进行治疗。

? 第六条? 门诊慢性病的诊治实行双处方制,一份取药,一份患者留存,用于报销。

? 第七条? 门诊慢性病补助的起付标准为1200元,超过起付标准以上、最高支付限额28000元以下的部分,于统筹年度末由医疗保险经办机构根据统筹基金支付能力给予补助,补助比例一般不超过80%。

? 第八条? 统筹年度末由用人单位持治疗方案审批原件、处方、有效票据,到医疗保险经办机构报销。

? 第九条?本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第十条???? 本办法自二00一年七月一日起施行。

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东营市城镇职工大额医疗费救助暂行办法

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?第一条? 为解决参保人员大额医疗费用,根据有关规定,结合本市实际,制定本办法。

?第二条? 本办法所称大额医疗费是指参保人员超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

?第三条? 大额医疗费救助基金由用人单位按参保人员(含退休人员)每人每月5元的标准于1月份一次性缴纳。

?第四条? 大额医疗费救助基金由医疗保险经办机构负责管理,单独列帐,独立核算,专项用于参保人员大额医疗费救助。

?第五条? 参保人员年度内发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用在28000元以上100000元以下(含100000元)的,参保人员个人负担20%,救助基金支付80%;100000元以上至150000元的,参保人员个人负担20%,单位负担30%,救助基金支付50%;150000元以上的,可通过商业保险或其他办法解决。

?第六条? 大额医疗救助基金的支付范围和结算办法按照《东营市城镇职工基本医疗保险暂行规定》执行。支付发生困难时,由同级财政负责解决。

?第七条? 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

?第八条?本办法自二00一年七月一日起施行。

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东营市城镇职工基本医疗保险

住院、转院管理暂行办法

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?第一条 为规范定点医疗机构和参保人员住院、转院,合理使用基本医疗保险基金,制定本办法。

?第二条 参保人员因病确需在定点医疗机构住院的,需由有处方资格的医生提出申请并开出《住院审批表》,经医院医疗保险管理机构审核后,报医疗保险经办机构审批。

?第三条 参保人员持《住院审批表》、《职工基本医疗保险手册》、《病历处方本》到定点医疗机构办理住院手续。

?第四条 对急诊、危急病人可实行先住院后审批的办法,但必须在住院后3个工作日内补办审批手续。

?第五条 出差在外地和退休后定居市外的参保人员应在住院后3个工作日内通知医疗保险经办机构。

?第六条 转院包括市内转院和异地转院。市内转院只限于市劳动和社会保障局确定的定点医疗机构。

?第七条 确需转往市内其他医院治疗的,由经治医生提出转院申请、填写《转院审批表》,经医院医疗保险管理机构审核后,报医疗保险经办机构审批。

第八条 需异地转院治疗的病人必须符合以下条件:

(一)本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症;

(二)本市最高级别医院及市专科医院不能确诊的疑难病症。

?第九条 需异地转院治疗的,应当由就诊医院副主任医师以上医生填写《转院审批表》(附会诊意见),经医院医疗保险管理机构审核后,报医疗保险经办机构审批。

?第十条 异地转院的,住院时间一般为一个月;超过一个月的,应到医疗保险经办机构办理延期手续。

?第十一条 异地转院医疗费由参保人员垫付。参保人员出院后一个月内,凭《职工基本医疗保险手册》、《转院审批表》、住院病历复印件及有效费用票据,到医疗保险经办机构按规定报销。

?第十二条 未经医疗保险经办机构审批而自行转院的,一切费用自理。

?第十三条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

?第十四条? 本办法自二00一年七月一日起施行。

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东营市国家公务员医疗补助暂行办法

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?第一条 为保障国家公务员医疗需求,根据国家和省有关规定,结合本市实际,制定本办法。

?第二条 下列人员享受国家公务员医疗补助:

(一)符合《国家公务员暂行条例》和《国家公务员制度实施方案》规定的国家行政机关工作人员和退休人员;

(二)经人事部或省人民政府批准,列入依照国家公务员制度管理的事业单位工作人员和退休人员;

(三)经中央组织部或省委批准,列入参照国家公务员制度管理的党群机关,人大、政协机关,各民主党派和工商联机关以及列入参照国家公务员管理的其他单位机关工作人员和退休人员;

(四)审判机关、检察机关工作人员和退休人员。

?原享受公费医疗及公费医疗经费补助的事业单位工作人员、退休人员可参照本办法实行医疗补助,具体单位和人员经市劳动保障部门和财政部门审核,报市政府批准。

?第三条 国家公务员医疗补助经费的筹资标准:享受医疗补助人员上年度工资和养老金总额的5%。

?第四条 由财政支付的国家公务员医疗补助经费由同级财政列入当年财政预算;原享受公费医疗补助的事业单位所需医疗补助经费仍按原渠道筹措,需要财政补助的,由同级财政在核定事业单位财政拨款时给予安排。

?第五条 国家公务员医疗补助经费应于每年1月、7月两次划拨或缴给医疗保险经办机构。

?第六条 国家公务员医疗补助经费由医疗保险经办机构单独建帐,单独管理,与基本医疗保险基金分开核算。

?国家公务员医疗补助经费应做到量入为出,收支平衡。

?第七条 医疗补助经费按本人缴费工资(退休人员按养老金)的2%记入个人帐户,其余部分作为调剂金。

?第八条? 调剂金用于下列补助:

?(一)基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,符合基本医疗保险用药、诊疗范围和医疗服务设施标准的医疗费用;

?(二)在基本医疗保险支付范围内个人自付住院费用、门诊慢性病诊治费用超过本人上年度工资或养老金总额10%的部分;

?(三)同级人民政府规定享受医疗照顾的人员,在就诊、住院时按规定补助的医疗费用。

?上述医疗费用先由本人或所在单位垫付,并由单位于每年6月底和12月底将有关资料汇总后报医疗保险经办机构审核,按规定予以报销。调剂金发生困难时,由同级财政予以支持。

?第九条 国家公务员医疗补助实行分级管理,与基本医疗保险统筹层次相一致,中央、省驻我市机关国家公务员执行本办法。

?第十条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

?第十一条 本办法自二○○一年七月一日起施行。

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东营市城镇职工基本医疗保险

定点医疗机构管理暂行办法

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?第一条 为加强城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理,根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》,结合本市实际,制定本办法。

?第二条 本办法所称定点医疗机构,是指取得东营市劳动和社会保障局颁发的《东营市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构资格证书》,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。????

?第三条  确定定点医疗机构的原则:方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医;注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

?第四条 下列经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构可以申请定点资格:

(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院(专科防治院、站、所);

(二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);

(三)综合门诊部、专科门诊部、中西医结合门诊部;

(四)专科疾病防治所、站;

(五)诊所、中医诊所、卫生所、医务室;

(六)经市以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

?第五条 定点医疗机构应具备下列条件:

(一)符合区域医疗机构设置规划;

(二)遵守有关医疗服务管理的法律法规和服务标准,严格执行医疗服务管理制度;

(三)严格执行医疗服务和药品价格政策;

(四)严格执行城镇职工医疗保险政策规定,建立健全处方制度、划价记帐制度、结算制度、大型医疗仪器设备使用制度、住院制度、转院审批制度、住院情况上报制度等内部管理制度;

(五)配备必要的管理人员;

(六)具有与基本医疗保险相配套的计算机硬件设备。

?第六条 愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向市劳动和社会保障局提出书面申请,并提供以下资料:

(一)执业许可证副本;

(二)大型医疗仪器设备清单;

(三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等),以及可承担医疗保险服务的能力;

(四)符合医疗机构评审标准的证明材料;

(五)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;

(六)诊疗项目及其收费依据和标准;

(七)药品目录及价格。

?第七条 经市劳动和社会保障局审查合格的,发给定点医疗机构资格证书,并向社会公布,供参保人员选择。

?第八条 参保人员在获得定点资格的医疗机构中,选择三至五家医疗机构作为自己的定点医疗机构,其中至少包括一家基层医疗机构。

?第九条 医疗保险经办机构根据参保人员的选择意向,统筹确定定点医疗机构。???

?第十条 实行基本医疗保险处方资格证制度。取得市劳动和社会保障局颁发的基本医疗保险处方资格证的医务人员在参保人员的诊疗过程中有处方权。

?第十一条 参保人员须持市劳动和社会保障局统一印制的《职工基本医疗保险手册》和《病历处方本》到定点医疗机构就医,医务人员应严格核对,所有诊疗项目和诊疗用药都必须从参保人员本人的《病历处方本》开出。

?第十二条 参保人员就医实行双处方制。支付类别不同的诊疗项目和诊疗用药应分别开具处方。医务人员应因病施治,合理检查,合理用药。

?第十三条 参保人员持加盖东营市(区、县)基本医疗专用章的处方到定点医疗机构或者定点零售药店购药。

?第十四条 定点医疗机构对参保人员的医疗费用应单独建帐,并按规定及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况。

?第十五条  医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订合同,明确双方的责任、权利和义务。合同应包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗服务支付标准、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制等内容。合同有效期为一年。任何一方违反合同,对方均有权解除合同,但须提前3个月通知对方和有关参保人员,并报市劳动和社会保障局备案。

?第十六条 医疗保险经办机构可根据定点医疗机构上年度平均每一出院病人的住院医疗费用,剔除不合理因素和物价因素,确定定点医疗机构当年平均每一出院病人的最高医疗费用,并制定相应的奖惩措施。

?第十七条 医疗保险经办机构对定点医疗机构实行年检制度,定点医疗机构应接受检查,并按要求如实提供有关资料。

?第十八条 医疗保险经办机构与定点医疗机构结算时,先拨付给定点医疗机构90%的费用,其余10%根据年检结果拨付。不符合规定的费用,医疗保险经办机构不予支付。

?第十九条 劳动保障部门应会同有关部门,加强对定点医疗机构的监督检查;有下列情况之一的,追偿造成的经济损失,责令其限期改正直至取消其定点资格:

(一)将非参保人员的医疗费列入基本医疗保险基金支付范围的;

(二)将非基本医疗保险项目支付的费用列入基本医疗保险基金支付范围和不按规定结算费用的;

(三)违反基本医疗保险用药规定,不按规定限量开药,搭车开药,串换药品的;

(四)违反收费规定,擅自提高收费标准,增加收费项目,不执行药品价格规定的;

(五)不严格执行诊疗常规和操作规程,不坚持出入院标准,重复做大型设备检查的;

(六)采用病人挂名住院或将病人住进特需病房,将费用列入基本医疗保险基金支付范围的;

(七)违反基本医疗保险管理制度和规定的其他行为。

?第二十条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

?第二十一条? 本办法自二00一年七月一日起施行。

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东营市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医务人员处方资格审查管理暂行办法

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?第一条 为加强城镇职工基本医疗保险管理工作,根据有关规定,结合本市实际,制定本办法。

?第二条 本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的医务人员可以申请基本医疗保险定点医疗机构医务人员处方资格。

?第三条 申请处方资格的医务人员应具备下列条件:

(一)必须是本市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构的在职医务人员;

(二)必须具有处方权;

(三)没有发生严重的医疗事故;

(四)合理用药和使用大型医疗设备,无违反规定开大处方的行为;

(五)无违反规定为医药公司、药厂做医疗用品营销的行为。

?第四条 愿意承担城镇职工基本医疗保险诊疗服务的医务人员,应向所在定点医疗机构提出申请,经定点医疗机构审查后,报市劳动保障部门审批。

?市劳动保障部门审查合格后,发给定点医疗机构医务人员处方资格证。

?第五条? 处方资格证分A、B两类,取得A类处方资格证的医务人员有基本医疗保险支付费用和支付部分费用的诊疗项目、“甲类目录”药品、“乙类目录”药品的处方权;取得B类处方资格证的医务人员有基本医疗保险支付费用的诊疗项目和“甲类目录”药品的处方权。

?第六条 取得处方资格证的医务人员必须遵守基本医疗保险的有关规定,并自觉接受劳动保障部门的监督。对违反规定造成不良后果的,劳动保障部门可吊销其处方资格证。

?第七条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

?第八条 本办法自二○○一年七月一日起施行。

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东营市城镇职工基本医疗保险

费用结算暂行办法

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?第一条 为加强城镇职工基本医疗保险基金支出管理,根据有关规定,结合本市实际,制定本办法。

?第二条 凡属基本医疗保险基金支付的医疗费用,纳入结算范围,门诊费、住院费分开核算,分别管理。

?第三条 参保人员门诊医疗费从个人帐户中支付,超支自理。驻市外办事机构工作人员和退休后定居市外人员,其个人帐户的保险费发给本人,用于支付门诊费用,超支自理。

?第四条 参保人员患门诊慢性病发生的医药费,先由个人垫付,统筹年度末按规定报销。

?第五条 应由参保人员自付的住院费用,出院时,由参保人员与定点医疗机构一次结清;属于基本医疗保险统筹金支付的部分,由定点医疗机构记帐,医疗保险经办机构按季度与定点医疗机构结算。

?第六条 经批准转往外地医院诊治的参保人员住院费用,由本人垫付。在出院后一个月内,由用人单位持《转院审批表》、接诊医院的病历(或病历复印件)、《职工基本医疗保险手册》、医疗费收据等有关资料,到医疗保险经办机构按规定报销。

?第七条 驻市外办事机构的工作人员和退休后定居市外人员,在当地定点医疗机构的住院费用,由个人垫付。出院后一个月内,由用人单位持病历、《职工基本医疗保险手册》和住院费用收据等有关的资料,到医疗保险经办机构按规定报销。

?第八条 参保人员出差期间发生的住院费用,由本人垫付。在出院一个月内,持病历(或病历复印件)、《职工基本医疗保险手册》和住院费用收据等有关资料,到医疗保险经办机构报销。

?第九条 定点医疗机构与医疗保险经办机构按季度结算。各定点医疗机构应于每月5日前向医疗保险经办机构报送上月住院费用结算汇总表,医疗保险经办机构对上述资料进行审查、核实,于季度首月10日前结算上季度90%的医疗费用,其他部分根据统筹年度末的考核结果予以结算。

?第十条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

?第十一条? 本办法自二00一年七月一日起施行。

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