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医保费用现场报销工作管理办法(试行)
来源: | 发布时间:2016/8/4 10:00:19 | 浏览次数:

一、?? 目的:积极响应油田医保、地方医保、新农合的管理规定,结合医院实际,简化报销程序,实现患者住院费用现场直报。提升医院形象和管理水平,最终使患者受益,医保管理部门放心,达到三方共赢。

二、?? 工作流程:

{一}住院管理:

1、首诊医师为病人开具住院证,并分清医保类别。

2、病人或家属到住院处办理住院登记手续并领取各类医保病人住院登记表。(住院处工作人员负责按类别发放登记表及告知单。)

3、患者到病区住院,由主治大夫负责填写【医保病人住院登记表】并进行身份审核,科室主任签字审核。

4、病人持【医保病人住院登记表】到病人所在单位盖章后3日内交回住院处。住院处负责与医保管理部门联网。

5、参保人员因意外伤害办理住院的,首诊医师详细询问和记录伤害原因和经过,对确认为无责任方的意外伤害,向参保人员提供《东营市城镇人员普通外伤情况说明》和《东营市城镇人员医疗保险外伤住院审批表》。参保人员完整填写《东营市城镇人员普通外伤情况说明》和《东营市城镇人员医疗保险外伤住院审批表》后,经参保人员所在单位负责人签字盖章后,携带意外伤害首次治疗的急诊门诊病历到医院医保办审批。医院医保办核对无误后,给予盖章确认,并报医疗保险经办机构审批。对于不属于医疗保险范围的,不得纳入联网结算范围,。不纳入报销范围的有如下几种情况:

(一)未经医疗保险经办机构批准到非定点医疗机构就诊的,紧急抢救除外;

(二)职业病、女职工生育、因工负伤或者工伤旧病复发的;

(三)因本人酗酒、打架、斗殴、自杀、自残等造成伤残的;

(四)因医疗事故、交通事故造成伤害的;

(五)对先天性残疾进行矫正治疗的;

(六)出国及赴港、澳、台探亲,考察、进修、讲学期间就诊的;

6、医保病人住院期间,科室设医保费用审核员专人负责费用审核(医保办负责定期培训)。发现问题及时反馈。出院前把关审核费用,按医保规定合格后方能通知患者出院。(患者出院时科室医保费用审核员签字确认费用合乎规定,不予报销的费用由科室负担)。

7、患者出院带药药量控制由药房按标准(急性病3天量、慢性病7天量、最长不超14天)审方把关。

8、医保办在患者住院期间严格审核各项费用、及各类药品所占总费用的比例。患者出院时严格把关,(由费用审核员签字确认)杜绝不予报销费用的发生。?

9、患者出院时,科室提前一天通知医保办并由科室填写【医保病人费用合格通知单】签字确认送至医保办。

10、医保办收到【医保病人费用合格通知单】由费用审核员审核患者全部费用,确认后送至住院处。

11、住院处接到【医保病人费用合格通知单】方能给病人办理联网结算,现场结报,病人出院。【医保病人费用合格通知单】留存住院处备查,时限半年。

{二}接口对应:

1、接口字典对应由医保办设专人负责对应(网络中心负责培训指导),并及时根据政策变动调整接口对应。

2、药剂科按时增加药品字典、材料科增加材料字典、网络中心增加诊疗项目字典后及时填写【新增项目字典表格】送至医保办及时进行字典对应。

[三]门诊刷卡:

1、油田医保:收费处核对病人信息—刷卡消费。医保办专人负责月底与网络中心及油田医保中心对账。

2、城镇职工、居民:收费处核对患者信息—刷卡消费。

3、新农合:门诊不能刷卡消费。

4、网络连接:网络中心负责对应。

三、 管理办法(整合油田医保、地方医保、新农合文件并结合我院实际制定。)

1、严格执行国家、省、市关于诊疗项目管理的有关规定,并控制诊疗项目在医疗费用中的比例。具体如下:

(1)不予支付诊疗项目费用占总住院费的比例不得高于3%。

(2)部分支付诊疗费用占总住院费的比例不得高于25%。目录外药品费用占总药费的比例不得高于3%。

(3)乙类药品占总药费比例不得高于80%。

(4)药费占总住院费用的比例不高于50%。

2、参保人员出院带药应按照急性疾病3天量,慢性疾病7天量,最长不超过2周量的原则给药。凡发现未按规定执行的,每发现一例,医保处年终考核医院等级时扣0.5分并不给报销其费用。

3、向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务应事先征得病人或其家属的同意,并签字。如医疗保险经办机构接到病人投诉,经查实,则从其医疗费用中扣回未经病人或其家属同意收取的自付费用。

4、对参保人员住院期间每天发生的各项医疗费用,要在"住院费用一日清单"上分别列出,于当天或第二天交参保人员或家属阅知。参保人员出院结算的总费用必须与其所有"一日清单"的汇总费用相符。

5、报销范围内同类药品(通用名相同,商品名不同)有若干选择时,在质量标准相同(如符合GMP标准)的情况下应选择疗效好、价格较低的品种

6、严格控制转外就医,每年转往外地上级医疗机构的参保病人应控制在参保人员住院总人数的10%以内(科室主任严格把关,控制各类医保转院比例不超科室各类医保住院率10%,医务科把关。


医疗保险科

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