医保专栏
关于规范职工基本医疗保险住院医疗费 结算、报销管理的通知
来源: | 发布时间:2016/8/4 9:58:05 | 浏览次数:

各社会保险事务所、定点医院、二级单位劳资科及相关部门:

为保证医疗保险基金合理使用,建立投保单位、定点医院、社保部门、参保人员之间的约束机制,防止冒名顶替住院、挂床住院等违规行为的发生,切实维护广大参保人员的利益,现决定对职工基本医疗保险住院医疗费结算、报销工作做进一步规范。有关事宜通知如下:

一、油田定点医院住院医疗费记账结算

参保人员在油田定点医院(含东营市人民医院、东营区人民医院、东营市中医院)住院,须持本人的社会保障卡或银企联名卡(以下统称社保卡)办理住院医疗费记账结算手续。

1、经诊断需要住院治疗的参保人员,须持社保卡就医并在就诊科室如实填写《胜利油田职工基本医疗保险住院登记表》(以下简称《登记表》)中的基本信息,由就诊科室收治医师核对住院患者与社保卡照片一致后签字确认。

2、参保人员(或亲属)持《登记表》到所在单位相关部门签字并加盖单位公章:在职职工由所在三级单位负责确认;协解续保人员由其三级用工单位管理部门负责(未参加非全日制用工的由本单位再就业办公室)确认;离退休人员由二级(或三级)单位老年管理部门负责确认。

3、参保人员(或亲属)持社保卡原件及复印件、《登记表》到医院住院处办理住院手续,社保卡原件留存住院处,将复印件粘贴于《登记表》上随入院病历转往所住病区,主治医师核对住院患者与社保卡复印件照片一致后签字确认。社保卡损坏、丢失或尚未办理的须先到所属社会保险事务所办理无卡登记手续,在社保卡复印件粘贴处粘贴本人身份证复印件。

4、医院要加强内部管理,及时进行参保人员住院信息的查验,确保登记信息的准确、完整;社会保险事务所要采取抽查、不定期实地稽核等形式对医疗保险信息系统中的参保人员住院登记信息进行核查。

5、参保人员出院后,医院要将《登记表》随其它相关结算资料报送对应结算社会保险事务所审核。社会保险事务所要认真逐项审核医院送达的各项结算资料,审核中发现问题的暂缓结算,调取住院病历进一步核查,确有问题的不予结算,并及时将处理结果上报社会保险管理中心医疗保险管理科。

住院登记须在入院前或入院后三个工作日内由参保人员(或亲属)办理完毕,未经过上述登记的,医院不得按参保人员进行记账结算。

为不耽误参保人员治疗,方便就医,如确因所住医院和单位相距较远等特殊情况,也可选择先现金结算,但入院期间必须由收治医师、主治医师验证确认身份并签字;出院后回所在单位在《登记表》上签字确认后方可到社会保险事务所报销。

二、油田外住院医疗费报销

办理了油田外住院转诊手续的参保人员在赴外地就医前,需先持转诊单到所在单位填写《登记表》并送达所属社会保险事务所,在医疗保险信息系统——医疗审批——油田外转诊登记模块进行登记备案后,方可按照有关规定予以报销(未事先登记备案的受程序限制不能报销,以下同)。

油田外其他(如在职驻外、易地安家、异地居住、油田外急诊等)情况的住院参保人员,在入院一周内必须电话告知所在三级单位,并通过单位社保业务经办人员填写《登记表》送达所属社会保险事务所,在医疗保险系统——医疗审批——油田外其他登记模块进行登记备案后,方可按照有关规定予以报销。

三、有关规定

各二级单位劳资、老年、再就业、定点医院、社会保险事务所等部门要紧密配合,对参保人员身份等情况进行确认,保证职工基本医疗保险参保人员住院登记工作的有序进行。对用本人社保卡办理他人住院、挂床住院等弄虚作假违规行为的相关单位和个人,将依据有关文件规定进行处理:

1、对医院违规所发生的住院医疗费不予结算,并处以两倍罚款;由医院对违规医务人员进行处理,处理结果报社会保险管理中心。

2、对违规的收治医师、主治医师列入医疗保险黑名单管理六个月,在此期间管理参保人员发生的住院医疗费不与医院结算、报销。

3、将违规的单位及负责人通报给所在二级单位劳资、组织、老年等主管部门。

4、将参保人员的违规情况通报给所在二级单位劳资、组织部门,自查处之日起社保卡封锁管理六个月,违规住院发生的费用由个人自负,并根据情节轻重分别给予停保、行政处分直至追究法律责任。

四、本通知自2010年1月1 5日起执行。2010年1月15日之前办理的住院,仍按原办法记账结算、报销;2010年1月15日及以后办理的住院,按本通知规定办理住院医疗费记账结算、报销手续。


二O一O年一月十一日

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